Imię i nazwisko pacjenta:
Data:
Planujemy zastosować technikę infiltracji żywica Icon na powierzchni zęba/ zębów w celu zmniejszenia/ usunięcia widocznych białych plam lub przebarwień. Całej białej plamki nie da się usunąć, będziemy wiedzieć to dopiero po rozpoczęciu leczenia. Nie ma gwarancji co do ilości redukcji białych plam, którą można osiągnąć.
Infiltracja żywicą Icon poprawia kolor zębów, eliminując powierzchowne przebarwienia szkliwa. Raz usunięte przebarwienia niesie ryzyko ponownego nawrotu. Infiltracja żywicą Icon jest jedną z opcji leczenia białych plam i przebarwień zębów.
W trakcie procedury infiltracji żywicą Icon ząb/zęby zostaną oczyszczone szczoteczką i pastą profilaktyczną. Kwas sony zostanie nałożony na powierzchnię zęba/zębów na 2 minuty, a następnie spłukany wodą. Etanol jest nakładany na ząb w celu wysuszenia zęba i sprawdzenia, jak skuteczny był kwas chlorowodorowy pierwszego etapu. Następnie na ząb nakłada się infiltrant z żywicy i utwardza światłem.
Po zabiegu infiltracja żywicą Icon zęby mogą zostać odwodnione . Ząb zacznie się nawadniać i będzie miał lepszy wygląd w ciągu następnych 24 godzin do 4 dni. Po tygodniu zostanie Pan/Pani zaproszony/na na wizytę kontrolną.
Liczba wykonywanych sesji żywicą Icon różni się w zależności od pacjenta. Można to ocenić dopiero po każdej wykonanej sesji.
Wskazane jest, aby nie palić ani nie spożywać pokarmów ani napojów, które mają dużo koloru i mogą przebarwić zęby po zabiegu ( nie jemy i nie pijemy nic co ubrudzi białą koszulę) Nadwrażliwość może pojawić się po kilku dniach. Zwykle jest niewielka i tymczasowa,
Zapoznałem/am się z powyższą informacją i wyrażam zgodę na rozpoczęcie leczenia.
Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć. Rozumiem, że są one dokumentacją medyczną.